Договор №

на предоставление платных медицинских услуг

(в т.ч. хирургического оперативного вмешательства,

инвазивной манипуляции)

      г. Нижний Новгород                                                                               «___» ____________________2013 г.

 

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 04 октября  2012 г. №1006, приказом Министерства здравоохранения   Нижегородской области   №  2043  от  23.08.2012 г.,  Свидетельством о внесении записи в ЕГРЮ от 25.12.2011 г. №52 №004785401 выданным ИФНС по Автозаводскому району Н.Новгорода Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 13 Автозаводского района г.Нижнего Новгорода»,  именуемое в  дальнейшем  «Исполнитель»  в лице Главного врача  Разумовского Александра Васильевича, действующего на основании Устава и Лицензии на осуществление медицинской деятельности №ЛО-52-01-002392 от 22.08.2012 г. выдана Минздравом Нижегородской области (г. Нижний Новгород, ул. Нестерова д. 7, тел. (831) 435-31-90) с одной стороны  и  ____________________________________________________________________ (Ф.И.О.),

проживающий(ая) по адресу:________________________________________________________________, паспорт ______________________________________________, телефон __________________________, именуемый(ая) в дальнейшем «Потребитель», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

 

1. Предмет договора.

1.1. «Потребитель» поручает, а Исполнитель берет на себя обязательство госпитализировать в плановом порядке  «Потребителя» в _____- местную палату №_____   ______________________________отделение и во время его пребывания в стационаре продолжительностью ____________________________ койко-дней

/указать прописью/

выполнить плановое хирургическое вмешательство _______________________________________________

и курс стационарного лечения по поводу _________________________________________________________

/диагноз основного заболевания/

____________________________________________________________________________________________

причем дни поступления и выписки «Потребителя» из стационара считаются за один койко-день.

1.2.«Исполнитель» обязуется оказать данные медицинские услуги «Потребителю», а «Потребитель» – своевременно оплатить услуги.

1.3.Характер и цель, варианты вмешательства, его последствия, возможные осложнения, а также величина естественного риска Исполнителем разъяснены и понятны «Потребителю».

2.Стоимость услуг и порядок расчётов.

2.1. Общая стоимость оказываемых по настоящему договору медицинских услуг, согласно Прейскуранту, составляет:________________________________________________________________рублей.

2.2. «Потребитель» производит оплату медицинской услуги в размере 100%стоимости в порядке предоплаты. Оплата медицинской услуги «Потребителем» осуществляется через кассу Исполнителя с применением контрольно-кассовых машин. Исполнитель выдает «Потребителю» кассовый чек, подтверждающий прием наличных денег.

2.3. Оказание медицинских услуг осуществляется при наличии документов, подтверждающих оплату услуг.

2.4.В случае, когда стоимость оказанных услуг окажется меньше внесенной суммы, то Исполнитель выплачивает «Потребителю» разницу в течении 5 (пяти) банковский дней.

2.5. В случае, когда стоимость оказываемых услуг окажется больше внесенной суммы, то «Потребитель» осуществляет доплату Исполнителю в соответствии с п.2.2. настоящего договора в течение 3-х дней.

З. Права, обязанности и ответственность сторон.

3.1. Исполнитель обязан обеспечить соответствие оказываемой медицинской услуги, установленным профессиональным стандартам.

3.2. Исполнитель обязан обеспечить услуги надлежащего качества.

3.3. Исполнитель обязан соблюдать конфиденциальность персональных и биометрических данных, полученных в результате оказания медицинской помощи.

3.4. «Потребитель» обязан выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинской услуги, включая сообщение для этого необходимых сведений.

3.5. Исполнитель вправе отказать в оказании платной медицинской помощи в случае отказа «Потребителя»сообщить необходимую информацию.

3.6. «Потребитель» имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации, в соответствии с действующим законодательством.

3.7. «Потребитель» обязан во время пребывания в стационаре выполнять Правила внутреннего распорядка, режим дня для пациентов и правила приема посетителей, установленные в учреждении. В случаях злостного нарушения вышеуказанных Правил «Потребитель» может быть досрочно выписан Исполнителем из стационара.

3.8. «Исполнитель» уведомляет «Потребителя» о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья «Потребителя».

3.9. Претензии и споры, возникшие между Исполнителем и «Потребителем», разрешаются по соглашению сторон в порядке, установленным действующим законодательством.

3.10. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если оно  явилось следствием непреодолимой силы.

3.11. Во всём остальном, непредусмотренном настоящим договором, стороны руководствуются действующим законодательством.

4.Срок действия договора, порядок его изменения и расторжения.

4.1. Договор вступает в силу с момента оплаты «Потребителем» стоимости медицинских услуг и действует до выполнения сторонами принятых на себя обязательств по настоящему договору. Договор составлен в трех экземплярах.

4.2. Настоящий Договор может быть расторгнут по обоюдному согласию Сторон.

4.3. Все изменения и дополнения к настоящему Договору, а также его расторжение считаются действительными при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями обеих Сторон.

5. Особые условия.

5.1. В случае оперативного хирургического вмешательства Исполнитель доводит до сведения «Потребителя» имеющуюся у него информацию о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства и их последствиях, а также естественном риске выполняемой медицинской услуги.

5.2. В случае непредвиденных осложнений и в случае летального исхода при медицинском вмешательстве, наступивших в результате обстоятельств, не зависящих от Исполнителя, при условии надлежащего исполнения им своих обязанностей, Исполнитель не несет какой-либо ответственности за исход болезни и результат медицинского вмешательства.

5.3. Расчет стоимости послеоперационного пребывания в больнице Исполнителя может быть изменен пропорционально фактическому пребыванию больного, исходя из стоимости койко-дня по соответствующему заявлению «Потребителя» либо его законного представителя.

5.4. «Потребитель» проинформирован, что данный вид медицинской услуги может быть предоставлен на безвозмездной основе в плановом порядке в соответствии с Программой государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи.

5.5. В соответствии со ст. 980 ГК РФ в интересах «Потребителя» оплату медицинских услуг и подписание договора производит ______________________________________(Ф.И.О.), паспорт сер._______ №__________ выдан ______________________________________________________

Приложение:

. Лицензия на осуществление медицинской деятельности №ЛО-52-01-002392 от 22.08.2012 г. выдана Минздравом Нижегородской области

Адреса и подписи сторон:

 

«ИСПОЛНИТЕЛЬ»:

 

ГБУЗ НО

«Городская клиническая больница № 13

Автозаводского района»

603018, г.Н.Новгород, ул. Патриотов, д. 51

ИНН/КПП 5256038115/525601001

Минфин Нижегородской обл. (ГБУЗ НО «Городская

клиническая больница № 13 Автозаводского района»)

р/сч 40601810422023000001

В ГРКЦ ГУ Банка  России по

Нижегородской обл., г. Н. Новгород

л/сч.  24001020310 БИК 042202001

ОГРН 1025202270312

 

Главный врач_____________Разумовский А.В.

М.П.

 

 

 

«ПОТРЕБИТЕЛЬ»:

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                      ________________