АНАЛИЗ ОПЫТА РАБОТЫ КОЕК ВТОРОГО ЭТАПА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

 

Разумовский А.В., Яковлева А.Н., Рябикова М.А., Климова Е.П.

     ГБУЗ  НО «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района»

                ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

 

В последние годы отмечается рост распространенности сосудистых заболеваний, в т. ч. острых нарушений мозгового кровообращения. Ежегодно в мире переносят инсульт около 6 млн. человек, в России – более 450 тыс. Наблюдается увеличение распространенности инсульта у лиц трудоспособного возраста. Частота инсультов у работоспособных лиц в возрасте 25–65 лет составляет 2,5–3 на 1000 для городского населения, а для сельского 1,9 на 1000.

Инсульт занимает первое место, как причина стойкой утраты трудоспособности. Более 55 % доживших до конца третьего года после перенесенного инсульта в той или иной мере не удовлетворены качеством своей жизни (Asplund K., 1999). Лишь около 20 % выживших больных могут вернуться к прежней работе.

Реабилитация больных после инсульта – одна из актуальных проблем в современной медицине, т.к. позволяет больным, перенесшим инсульт, как можно быстрее восстановить привычные навыки жизни, потому что сохраняющийся неврологический дефицит снижает уровень физической, социальной, бытовой и профессиональной активности больных.

С 17.02. 2014г. на базе неврологического отделения ГБУЗ НО «ГКБ №13» в соответствии с приказом министерства здравоохранения  Нижегородской области 225 от 31.01.2014г. «Об организации медицинской реабилитации взрослого населения Нижегородской области», организованы койки второго этапа медицинской реабилитации для больных с цереброваскулярной патологией, а с 01.01.2015г. организовано отделение медицинской реабилитации на 45 коек.

Существует преемственность между региональными сосудистыми центрами и первичными сосудистыми отделениями, амбулаторными отделениями поликлиник города Нижнего Новгорода и области. За полтора года под наблюдением специалистов мультидисциплинарной бригады коек медицинской реабилитации находились 494 пациента:

из них за 2014г.:

17-40

41-55

56-70

старше 71

всего

женщины

7

20

48

25

100

мужчины

1

46

87

10

144

Всего

8

66

135

35

244

за январь-май 2015г.:

17-40

41-55

56-70

старше 71

всего

женщины

8

25

44

19

96

мужчины

17

63

68

6

154

Всего

25

88

112

25

250

В настоящее время особо актуальна ранняя комплексная реабилитация постинсультных пациентов. Термин «реабилитация» означает процесс, целью которого является помощь людям с ограниченными возможностями в достижении и сохранении оптимального физического, сенсорного, интеллектуального, психического и социального функционального уровня. Комплексный подход к реабилитации рассматривает инвалидность с позиций взаимоотношений между людьми с ограниченными возможностями и окружающей средой. Следовательно, инвалидность является потерей или ограничением возможностей участия в жизни общества на равных правах с другими. Комплексная реабилитация обеспечивает помощь и поддержку в этом контексте. При оказании услуг комплексной реабилитации акцент делается на возможности личности, целостность и достоинство которой нужно уважать.

Уровень реабилитации человека после инсульта зависит от нескольких факторов. Соответственно этому выделяют несколько уровней, на которые можно выйти в ходе реабилитации:

          • Полная реабилитация. Почти идеальный вариант, когда большинство функций организма возвращаются к исходному состоянию.

           • Компенсация. Реабилитация обычно не приводит к абсолютному восстановлению утраченных функций, но часто восстановление бывает довольно полным.

           • Реадаптация (приспособление). Когда для полного восстановления утраченной функции нет необходимого ресурса, и в процессе реабилитации больного нужно стремиться к тому, чтобы помочь приобрести навыки элементарного самообслуживания, адаптации к новой роли – человека с ограниченными возможностями. А так же помочь родственникам психологически и обучить их правильному поведению.

Эти уровни успешно реализуются в отделении медицинской реабилитации ГБУЗ НО «ГКБ №13» с помощью индивидуально подобранных программ реабилитации.

            Организация работы. Койки медицинской реабилитации для пациентов с последствиями острых нарушений мозгового кровообращения, нейротравм и нейроинфекций работает с 17.02.2014г. В состав мультидисциплинарной нейрореабилитационной бригады включены врачи (невролог, кинезотерапевт, физиотерапевт), логопед, нейропсихолог. Лечащим врачом является непосредственно невролог, а осмотр членам мультидисциплинарной бригады проводится каждые последующие 7 дней от момента поступления и непосредственно перед выпиской. Длительность курса второго этапа медицинской реабилитации длится не более 21 дня, в среднем составила 17,3 дня.

Каждый пациент  в день поступления проходит обследование у всех специалистов отделения. На основе их заключений определяется программа медицинской реабилитации. Она определяет объем медикаментозного и физиотерапевтического лечения, количество занятий ЛФК (как индивидуальных, так и малогрупповых), занятий логопеда, нейропсихолога. Учитывается тяжесть нарушений двигательных, речевых и неречевых психических функций, особенности пациента, наличия или отсутствия у него семьи, его мотивации и уровень дезадаптации.

Медикаментозное лечение подбирается индивидуально и включает комбинированную фармакотерапию постинсультных нарушений: антиагрегантную, антигипертензивную, а также направленную на стимуляцию процессов нейропластичности и коррекцию нейромедиаторных нарушений, препараты нейротрофного ряда (глиатилин и др.) и при необходимости антидепрессанты.

ЛФК постинсультным пациентам проводится индивидуально или малогрупповым методом. Опытные инструкторы — методисты ЛФК обучают пациентов сидеть, стоять, делать первые шаги с опорой на инструктора ЛФК, ходунки или многоопорную трость, выполнять движения парализованными конечностями на аппарате активно-пассивной реабилитации «Motomed», обучают навыкам самообслуживания, проводят занятия для развития мелкой моторики парализованных верхних конечностей в комнате социальной реабилитации. Обучают пациента и его родственников позам и укладкам, правильному присаживанию, правильной установке ноги (стопы) парализованной конечности, правильному положению руки.

Активно используются и физиотерапевтические методы реабилитации: магнитотерапия, лазеротерапия, электролечение, теплолечение (парафиново-озокеритовые аппликации), классический массаж.

Оценка эффективности восстановления функций осуществляется с помощью шкал и тестов (

оценка тяжести инсульта по шкале NIHSS, оценка мобильности Ривермид, Рэнкин, шкала самообслуживания Бартел, тест когнитивных нарушений MMSE), которые позволяют своевременно вносить коррекцию в программу реабилитации с учетом индивидуальных особенностей.

 

 

Индекс мобильности Ривермид Шкала самообслуживания Бартел
до начала лечения в конце лечения через 3 месяца до начала лечения в конце лечения через 3 месяца
1 группа 17-40 лет

3,2

6,8

8,7

15,7

40,4

60,5

2 группа 41-55 лет

3,8

7,2

9,1

16,9

52,6

71,8

3 группа 56-70 лет

3,3

6,4

7,9

15,4

48,3

62,1

4 группа старше 71 года

3,2

5,8

7,1

14,7

40,1

56,4

Большую роль в поддержании достигнутых результатов играет преемственность между стационаром и амбулаторно-поликлиническим учреждением. Все пациенты при выписке получают рекомендации по продолжению лечебных реабилитационных мероприятий с указанием критериев оценки эффективности, что анализируется при повторной госпитализации.

            Основным условием благоприятного исхода реабилитации пациентов, перенесших инсульт, являются своевременное выявление двигательных, когнитивных, речевых, эмоционально-волевых нарушений, реализация индивидуально спланированной реабилитационной программы с использованием мультидисциплинарного подхода к каждому конкретному пациенту, а также от индивидуальных восстановительных возможностей пациента и активности его окружения. Опыт показывает, что при комплексном подходе, четко организованной совместной работе разных специалистов, можно добиваться существенных улучшений двигательной функции, когнитивных, речевых возможностей и социальной адаптации пациентов в обществе.

 

            Литература

1. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. – М.,2004. – 432 с.

2. Мерхольц Ян. Ранняя реабилитация после инсульта.  – М.: Медпресс-информ, 2014. – 245с.

3. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. – М., Медпресс_информ. 2009. С. 369-393, 464-466.

4. Гусев Е.И.; Скворцова В.И. Ишемия мозга. – М.: Медицина. 2001. – 328 с.

5. Ковальчук В.В. Медико-социальная реабилитация пациентов после инсульта. – Москва, 2013. – 87с.